カボデンタルシステムズジャパン株式会社/ KaVo Dental Systems Japan

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Ormco製品ご注文

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初めてご注文のお客様へ 初めてご注文を頂く場合は、新規登録用紙にてご登録いただく必要がございます。

●新規登録用紙(PDF)を<こちら>からダウンロードいただき、必要事項をご記入の上、
FAX 03-6859-0064(オームコカスタマーサービス)までご送信下さい。
●弊社よりFAX または郵送も可能です。その場合は、下記フォームにご記入の上、
質問コメント欄に「新規登録用紙 FAX希望」あるいは「新規登録用紙 郵送希望」とご記入の上ご返信ください。

登録受け付け後、正式なご発注となりますので何卒ご了承ください。

お客様コード (ご不明の場合は結構です。)
歯科医院名(全角)
お名前(全角) 姓:
名:
お名前フリガナ(全角) (例:タナカ タロウ)
歯科医院郵便番号(半角) (例:012-3456)
都道府県
歯科医院 住所 市区郡(全角)
歯科医院 住所 町名・番地(全角)
ビル名など詳細(全角)
歯科医院 電話番号(半角) (例:0312345678)
携帯番号(半角) (例:0312345678)
↑連絡先としてご希望の場合はご入力ください。
FAX番号 (半角) (例:0312345678)
メールアドレス(半角英数)
確認用メールアドレス
質問・コメント ↓下記の詳細内容をご記入ください。
■商品番号/商品名/数量:
※商品番号か不明の場合は商品名のみで結構です。

■追記事項(ご担当者様名、ご配達希望日など):
※ご希望に添えない場合もございますので、予めご了承ください。

上記ご記載の連絡が不可の場合のご連絡先・資料送付先 (任意)
送付先名
↑お届け先名称をお書きください
郵便番号 (半角) (例:012-3456)
都道府県
住所 市区郡(全角)
住所 町名・番地(全角)
電話番号 (半角) (例:0312345678)
FAX番号 (半角) (例:0312345678)

お客様より送信いただく個人情報は、お問い合わせへの対応・資料ご請求における資料ご案内などに利用させていただきます。また、新商品や新サービスのご案内などにも使用させていただくことがございます。
※ 詳細につきましては「個人情報保護方針」にて明記しております。
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